원자로 측정시험 중 원자로 열출력이 급등(체르노빌 사건과 매우 유사) 

 즉시 정지해야하는 수치보다 3.5배 초과했으나 12시간 동안 방치

 면허없는 직원이 제어봉 조작

 소장 운영실장 직위해제