이런 글은 어디다 적어야 되는지 모르겠네용. 암튼 적어봅니다.

제가 지난 글에 적었다시피, 보험청구 전체 건수 중 단 3%만이 방문조사를 통해 심사 후 처리됩니다.

보험사에서 이 3%의 손해조사 건수를 처리하기 위해 필요한 비용이 얼만지 아십니까?

금감원 자료에 따르면 2019년 삼성, DB, 현대해상 메이저 3개사가 지급한 수수료는 6,686억원 입니다.

2020년 상반기, 위 3개사의 수수료는 3,480억원입니다.

정말 엄청난 액수가 사고조사를 위해 지불되고 있습니다.

보험사에서 이런 비용을 감수하고도 실사를 진행하는 이유가 뭘까요?

전체 실손보험 가입자의 95%는 입원의료비 무청구자이고, 69%는 외래의료비 무청구자입니다. 

그럼에도 불구하고 모든 실손보험의 손해율은 100%를 넘어섭니다. 

실손보험의 적자는 전 보험사 합쳐서 2조원에 육박합니다. 팔면 팔수록 손해인 구조.

게다가 청구자 중 상위 10%가 전체보험금의 60%를 차지합니다.

이 중에는 적절한 치료를 받은 환자들도 있겠지만, 과잉 치료를 받은 환자도 있을것 같다는 생각이 듭니다.

실손보험 조사 건에서는 부적절한 과잉 치료를 잡아내는 것이 조사 목표하고 할 수 있겠죠.

대표적으로는 반복입원, 도수치료 과다 건이 있습니다.

하지만 현실적으로 이를 잡아내는 것은 무척이나 어렵습니다.

나이롱 환자 + 일반적인 병원 조합에서는 과잉 치료가 발생하기 어렵습니다. 

기껏해봐야 비급여 항목 몇개를 추가하는 수준이죠. 

병원에서도 한두번 입원시키고 이후로 입원 거절을 합니다. 병원도 심사평가원에서 조사가 나오니까요.

나이롱 환자 + 부도덕한 병원 조합에서 의료비 과다 청구가 많이 발생하는 구조인데요.

이때 병원은 당연히 환자 편을 들면서 적합한 치료였다. 라고 주장을 합니다.

이렇기 때문에 보험사에서는 제3자에게 의료자문을 넣어 적합성 여부를 판단하게 되는 것이지요.

보험사에서 의료자문을 시행하는 경우

보험사에서 보험 약관대로 처리하기 애매한 경우, 원칙은 치료병원의 담당 주치의에게 진료소견서를 발급받아 처리하는 것입니다. 하지만 이 진료소견서를 무시하고 제 3의 병원에서 의료자문을 시행하자고 할 때가 있습니다.

나이롱환자의 반복입원 건 등 과잉치료 의심 건

암, 후유장해 등 진단금에서 주치의가 진단서 및 소견서를 애매하게 작성했을 때

병원을 옮겼는데 병원마다 진단 내용이 다를 때

기타 사항 (케이스 엄청 많음)

의료자문제도는 분명히 필요에 의해서 탄생하게 되었고, 저 역시 이에 대해 필요성을 일부 공감합니다.

다만, 이 제도가 공정하게 시행되고 있는가? 에 대한 대답은 No.

보험사(조사자)가 설명하는 의료자문 과정

보험사에서 아래와 같이 의료자문을 보낸다고 여러분에게 설명할 겁니다.

피보험자 자문 병원 선택 → 의료자문 동의서 징구 → 민간 의료자문센터 → 병원 자문의 → 민간 의료자문 센터 → 조사자 의료자문결과 수신 → 피보험자 안내 → 자문결과를 토대로 조사 종결

중간에 민간 의료자문센터가 껴있는 걸 볼 수 있습니다.

조사자는 여러분에게 의료자문 동의서를 받을 때 이런 이야기를 하죠.

확인해보니 현재 수도권 대학 병원 3~4 군데 정도가 의료자문이 가능하다고 하더라.

병원리스트 알려드릴테니 마음에 드는 곳 고르세요.

(거의 대부분 대학병원에서 자문을 받음, 고대, 연대, 한양대 등등)

이후 치료병원의 진료기록을 모조리 발급받아서 의료자문 대행업체에 의뢰합니다.

의뢰 내용은 조사자가 작성을 하는데 병력사항, 쟁점사항 등을 작성하고 발송합니다.

의사들은 매우매우 바쁜 사람들이고 직업에 대한 자부심이 무척 강한 사람들입니다.

어디 보험사 따위가 의료적인 판단에 개입하는거? 용납하지 못할테죠.

다만, 환자를 대면 진찰하는 것이 아니기 때문에 의학적 판단을 검사결과지에 의존해야하는 상황이죠.

따라서 의료자문결과는 진단병명의 일반적인 치료·관리 수준으로 나오는 경향이 없지 않아 있습니다.

겉으로 봤을 때 여기서 잘못한 사람이 누가 있습니까

현업에서 진행되는 의료자문 과정

손해사정 회사가 보험사로부터 조사 의뢰서를 받을 때 표지에 의료자문 XX메디컬 진행 금지!!!!! 

혹은 OO메디컬 진행 요망 이라고 적혀있는 채로 의뢰가 오기도 합니다.

제3자의 의료기관이 아닌 보험사 입맛대로 의료자문을 진행하는 셈입니다.

민간업체에서 시행하는 의료자문은 1건당 30만원 수준이고, 이 비용은 모두 보험사가 지출합니다.

비용처리를 손해사정회사가 먼저 하고, 세금계산서 및 영수증을 보험사에 제출해서 비용을 정산합니다.

대외적으로는 보험사와 병원간에는 서로 오고가는 돈이 없습니다.

그런데 의료자문을 시행하는 병원은 병원 차원에서 의료자문을 계약한 것이 아닙니다.

의료자문업체와 의사 개인간의 계약이죠. 

이를 테면 서울 A대학병원의 정형외과는 의료자문을 실시하고, 내과는 의료자문을 하지 않을 수도 있습니다.

그리고 설사 이 자문의들이 일관된 기준으로 의학적 소견을 보이더라도 보험사에서는 본인에게 유리한 성향을 가진 의사들만 골라서 계약할 수도 있겠죠. 이것이 결코 피보험자에게 공정한 상황은 아니겠죠.

아래는 한 의료자문센터의 자문의뢰 작성란이에요. 

의학적인 판단을 요구하는 의료자문 의뢰서에 보험사담당자, 사고번호, 보험계약사항이 왜 필요하죠?

보험종목에 따라, 보험사 담당자에 따라 의학적인 판단이 바뀌기라도 하는건지…

보험계약사항까지는 어떻게든 봐준다고 칩시다. 

간혹 띨빵한 조사자가 쟁점사항을 파악 못하고 멍청한 질문사항을 쓸 때가 종종있거든요.

그럼 전화가 와서 이거는 쟁점사항이랑 무관한 질문이라고 교정을 해줍니다.

그런데 아무리 생각해봐도 보험사 담당자는 기입할 필요가 없는데요. 

현행 의료자문제도의 문제점

정리하자면 현행 의료자문제도의 문제점은 아래와 같습니다.

첫째, 피보험자에게 구조적으로 공정하지 않음.

피보험자가 자문병원을 지정하는 선택권을 주는 것 처럼 보이지만, 애초에 의료자문센터와 협업하는 의사에게 자문을 의뢰함. 그리고 보험사는 자문을 의뢰할 업체를 본인들이 선택함. 그리고 이 자문센터가 영업을 통해 의사와 계약을 함.

조사자조차 어떤 의사가 자문을 하는지 알 수 없을 정도임.

둘째, 자문의가 공정한 사람이라도 피보험자에게 공정하게 작용하지 않을 가능성이 있음.

자문의도 직접적인 “진찰” 없이 오로지 검사결과지 및 영상으로만 환자의 상태를 판단해야하기 때문.

자문의의 성향을 알고 있는 의료자문센터가 보험사에 유리하게 의사를 배정할 수 있음.

물론 의사가 양심적이라는 전제임. 

일부 비양심적인 행태는 저보다 현직 대학병원 간호사 분들과 레지던트 분들이 더 잘 알 것입니다.

의료자문 예시

여기부터는 “소설” 한번 써보겠습니다. 걸러 들으세요.

의료자문을 의뢰하고 나면 자문업체의 담당자가 배정이 되어서 전화가 옵니다.

해당 담당자는 쟁점사항과 질문사항 등을 확인한 후에 물어봅니다.

담당자 “어떤 방향으로 진행할까요?”

조사자 “A 판례가 있고, B 판례가 있는데 타보험사는 보통 어떤식으로 진행하시나요?”

담당자 “아직까지 타사 사례는 없습니다”

조사자 “통상적으로 진행해주세요” → 있는 그대로 해달라는 얘기

이런 식으로 사견이 들어가기도 합니다. 처참하죠.

일반적으로 백내장 수술은 당일 퇴원이 가능하다고 알려져 있으나, 환자의 상태 및 경과에 따라 입원하기도 합니다.

보험사가 이를 지급거절하려고 할때 입원치료 필요성 여부를 가지고 자문을 넣는다고 가정할게요.

환자의 진단명은?

진단 근거는?

검사 결과 백내장 수정체 혼탁도는?

필요한 의학적 조치는?

상기 환자의 입원치료 필요성은?

위의 질문을 살짝 바꿔보겠습니다.

환자의 진단명은?

진단 근거는?

필요한 의학적 조치는?

상기 진단명에서 어떤 환자에게 입원치료가 요구되는지?

상기 환자의 검사 결과 및 수술 경과사항으로 미루어볼 때 입원치료가 필요한지?

윗 질문보다 아래 질문에 좀 더 환자 개인의 상태를 반영하도록 유도하였는데요.

2009년 대법원 판결 "환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경우, 환자의 행동 등을 종합해 입원여부를 판단해야 한다" 

이 대법판결문의 요지는 복지부 고시가 정하는 입원의 기준인 '6시간'이라는 틀에 구애받지 않고 전문가인 주치의의 의학적 판단을 중요시한 판결이고, 노골적으로 이 판례문을 참조자료로서 제출하는 경우도 있습니다.

또한 유사한 쟁점사항으로 이미 판결이 있는 케이스들이 있습니다.

2022년 1월 서울고법 백내장 입원비 관련 보험사 승소

2022년 5월 서울중앙지법 백내장 입원비 관련 보험사 패소

이 처럼 최근의 판례에서조차 상반된 결과가 나오는 판국에

주치의도 아니고 자문의에게 입원치료 적정을 따진다니 좀 우스운 생각이 듭니다.

물론 반복입원 나이롱환자 같은 경우는 좀 다르겠죠. 언제나 케이스 바이 케이스

위, 아래 질문글을 읽었을 때 결과가 어떻할 것 같나요?

의사가 진료기록 만으로 확실한 판단이 가능한 경우에는 전혀 해당 사항이 없겠지만,

가끔은 다른 서로 결과가 나올 것같다는 생각이 듭니다.

결론

보험은 기본적으로 “우연한 사고” 에 대한 손해를 담보하는 금융상품입니다.

사고 유형에 따른 쟁점사항이 너무나도 다양하기 때문에, 보험약관은 모든 상황을 포괄 할 수 없습니다.

결국 재수없는 경우 보험사와 분쟁이 발생할텐데, 여러분들이 대처 할 수 없는 상황이 많으실 겁니다.

하지만 이는 조사자 또한 마찬가지입니다.

지난 글에서 인보험 조사자는 현실적으로 진료기록을 대리 발급받는 심부름꾼에 가깝다고 말한바 있는데.

인보험에서 쟁점은 주로 의료행위와 법률적인 문제에 기인하고 있기 때문입니다.

그리고 손해사정사는 이 영역에서 할 수 있는게 없습니다. 법적으로 그렇습니다.

반대로 보험사 또한 마찬가지 입니다.

변호사법 제 109조 1항, 변호사자 아닌자가 법과 관련된 행위를 금지하고, 소송대리가 불가능

의료법 제 17조, 직접 진찰한 의사만 진단서 등을 교부할 수 있음. 

의료법 제 27조, 의료인이 아닌자는 누구든 의료행위(진단)를 할수 없음 

인보험 조사자는 처음에 방문 면담을 할 때 두리뭉실하게 설명하는 경우가 많습니다.

“선생님, 보험가입하신지 얼마안되셨는데 보험가입 근접 사고(질병)라서 보험가입전에 발생한 건지 확인해야됩니다”

“선생님, 암진단금 청구하셨는데 제출하신 서류 상으로는 상피내암같아보이는데 서류발급 후에 처리해드리겠습니다”

이런말 들으면 안그래도 아픈 환자가 개폭발하기 때문에 두리뭉~실하게 말하곤 합니다.

일단 보험사에서 조사결정이 내려졌으면 뭐 되돌릴 수가 없습니다.

감정을 일단 추스르시고 조사자한테 약관 상 어떤게 쟁점사항인지 명확하게 물으세요.

그리고 그걸 토대로 정리해서 인터넷 등에 질문하세요.

OO 암진단 진단으로 청구했는데 ~~~ 사유로 보험금을 지급 못하겠다네요. 

이렇게 하면 저부터도 대답을 못할 것 같습니다.

보험종목 / 담보명 / 보험기간 / 분쟁사유(보험약관 조항 및 의료검사결과지 내용)

가 담겨 있으면 좋습니다. 같은 이름의 보험이라도 가입시기에 따라서 약관이 변경되었을 수도 있거든요

보험은 OOO 암보험이고 2017년 5월 14일 가입했어요.

보험증권에는 OOO 암에 대해 3천만원을 지급하기로 되어있는데, 보험사에서는 검사결과지에 나온 OOO 결과로 인해 상피내암이라고 해서 한국질병분류코드에 따라서 D코드로 판단하고 소액암으로 300만원 밖에 못준다네요.

간략하더라도 이런식으로 물어보면 좋을 것 같습니다.

유튜브는 보상과 배상TV 추천합니다. 홍보아니고 관련자도 아닙니다

인보험분쟁 관련 변호사 사무실인 것 같은데 다른 렉카들 처럼 절대~~ 하지마세요 무지성으로 이런거 없구요. 

단순히 피보험자 입장만이 아닌 보험업계 내부 메커니즘을 잘 알고 있어서 보험사 약점 등 현업에서 유용한 대처 방법들을 많이 알고 있더군요.